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      KDIGO 共識:腎臟疾病中血鉀的平衡與管理

      2020-04-05 21:55 來源:丁香園 作者:蘇國彬
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      腎病患者,尤其是存在腎小管損傷或腎小球濾過率下降的患者中,血鉀失衡是非常常見的。最近由改善全球腎臟疾病預后(KDIGO)組織多學科研究者和臨床學者,共同探討有關血鉀管理的相關主題。其相關共識發表在最近一期的 Kidney international 上。

      主要內容:

      • 支持飲食改變重建血鉀至正常范圍;

      • 越來越多證據提示植物為主飲食的獲益,將帶來飲食推薦的轉變,由原來的單純飲食限鉀,轉變為建立飲食習慣(包括食物種類的改變)(表 1);

      • 建立了根據臨床情景,配合教育措施的低鉀血癥診斷流程(圖 1、表 2);

      • 急性、慢性高鉀血癥的處理策略(圖 2、表 3)。

      表 1. 在慢性腎臟病(CKD)患者中,飲食攝鉀的現有證據與未來研究方向

      現有證據設想未來研究方向
      • 含鉀高飲食與含水果和蔬菜豐富的健康飲食模式是一致的

      • 含鉀補充劑在普通人群中,能降低血壓和降低中風風險

      • 在 CKD 患者中,估算飲食中的鉀含量與循環中血鉀水平的關聯性不大

      在 CKD 患者中,泛化的飲食限鉀,可能剝奪其享受富鉀飲食的樂趣以及其他獲益。
      • 在 CKD 人群中,飲食限鉀對其血鉀的影響;

      • 富含水果和蔬菜飲食對 CKD 患者的影響;

      • 在 CKD 患者中,開發新的或者驗證已有的測量飲食中鉀含量的方法;

      • 在 CKD 患者中,評估飲食的含鉀量對血鉀的影響;

      • 在 CKD 患者中,評估飲食限鉀對臨床重要結局的影響以及潛在危害;

      • 在中晚期 CKD 或透析患者中,評估不限制水果/蔬菜的攝入對高血鉀發生的影響。


      fig1.jpg

      圖 1 低鉀血癥的診斷流程
      *如果低鉀血癥的嚴重程度比其使用利尿劑的劑量應有的程度重,需要考慮醛固酮過多;
      **理想情況下,應當在糾正血鉀水平,患者不服用鹽皮質激素受體拮抗劑時檢測。其他藥物,如血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑,在大多數病例中是可以繼續使用的;根據當地實驗室的檢測和報告方法進行解讀;
      ***典型的表現: 嘔吐: 尿 Na/Cl > 1.6, 低尿 Cl。通便劑: 尿 Na/Cl < 0.7, 高尿 Cl。正在使用利尿劑: 類似于腎小管病變; 腎小管病變: 尿 K/肌酐 (Cr) > 2.5 mmol/mmol, 尿 Na/Cl 約為 1。腎小管病變可能通過基因檢測。Cr:肌酐; RTA:腎小管酸中毒

      表 2.? 低鉀血癥的現有證據與未來研究方向

      現有證據設想未來研究方向
      • 低鉀血癥很常見,尤其在使用排鉀利尿劑和結腸切除術后患者中;

      • 低鉀血癥是一種并發癥,其死亡率與高鉀血癥類似或更高,低鉀血癥與心律失常、中風、感染和終末期腎臟病發生相關;

      • 大部分的低鉀血癥有一些共同的病因;在同一個體,尿鉀的變異性很大,而且并不能據此區分不同的病因;

      • 低鉀血癥的處理需要根據病因:由于利尿劑使用導致的低鉀可使用補充鉀劑、保鉀利尿劑/鹽皮質激素受體阻斷劑、或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑;因為腎小管病理改變的低鉀血癥可能并不能完全糾正;由于低鉀性周期性麻痹導致的低血鉀需要謹慎低糾正,因為存在矯枉過正的高風險;

      • 補充鉀劑是相對安全的。

      不能根據常見原因解釋的低鉀血癥需要進一步探索原因:

      • 可能同時存在低鎂血癥;

      • 高醛固酮血癥往往被忽略;

      • 腹透患者中的低鉀血癥可能是飲食鉀攝入不足和營養不良相關。


      實用性的診斷流程應加入可能病因的患病率信息。


      使用低鉀血癥管理方案(最好是在電子醫囑系統中):

      • 應檢查心電圖和血鎂;

      • 當血鉀 <3.5 mmol/l 應當進行干預;

      • 處理同時存在的低鎂血癥 (如果正在使用質子泵抑制劑,可能糾正血鎂有困難);

      • 如果是利尿劑導致的低血鉀,首先考慮停止利尿劑;

      • 考慮腹透、慢性腎臟病和普通人群中,鉀的攝入通常不足,往往需要考慮飲食補鉀。

      • 低鉀血癥定義的共識;

      • 同時出現低鎂血癥的頻率以及后果;

      • 用于提高低鉀血癥關注意識的方法,尤其是對那些利尿劑使用者和結腸切除術的患者;

      • 經過驗證的診斷流程;

      • 用于診斷的生物標志的臨床實驗室檢驗與報告的標準化;

      • 風險分層方法指導低鉀血癥的治療、推遲非緊急的操作,轉診治急診,對高危患者進行檢測(如利尿劑使用者、結腸切除術者等)

      • 在實用性試驗中,探索補鉀方案以及飲食干預的有效性;

      • 反彈性高鉀血癥的發生頻率;慢性低鉀血癥的基于結局的循證治療證據。


      fig.jpg

      圖 2 成人急性高鉀血癥處理流程圖

      需要啟動處理的閾值是基于專家意見。推薦使用的藥物劑量是根據系統評價以及隨后相關的觀察性研究。

      *靜脈使用 1 g 葡萄糖酸鈣 (3×10 ml 10% 葡萄糖酸鈣注射液,每支包含 93 mg 鈣元素,2.3 mmol) 或氯化鈣 (10 ml 10% 氯化鈣注射液,每支含 273 mg 鈣元素,6.8 mmol)
      ? 靜脈用普通胰島素 5 單位加 25 g 葡萄糖 (50 ml 50% 葡萄糖) 與沙丁胺醇 10 mg 霧化效果相當;胰島素和沙丁胺醇聯用可能有額外效果。注意低血糖的發生
      § 靜脈用碳酸鹽 (1 安培 50 ml 8.4% 碳酸氫鹽, Na+50 mmol, HCO3– 50 mmol) 滴注時間超過 15 分鐘
      ** 鉀結合劑: 聚苯乙烯磺酸鈉 15–60 g p.o./p.r. (不能與山梨糖醇合用) 或 zirconium cyclosilicate 10 g 3×/d (不推薦使用 patiromer,因為其起效時間是 7 小時). 這一指引只是建議性的,因為沒有有關鉀結合劑的頭對頭研究比較其起效時間。
      ? 推薦使用血液透析

      表 3. 慢性高鉀血癥的處理

      處理方法評價
      飲食限鉀
      • 依靠生活習慣的改變;

      • 不清楚飲食限鉀對血鉀影響的程度和可靠性;

      • 用于支持此干預的證據質量較差;

      • 特殊飲食的花費未知;

      • 實際應用中實操問題有待完善;

      • 因為限鉀飲食中同時影響了其他有益營養物質和健康飲食模式,存在潛在危害;

      • 限鉀飲食伴隨的飲食愉悅感下降以及對社會活動的影響,可能帶來潛在的危害。??

      姑息性處理 (即使意識到高鉀血癥,但不改變或處理)

      • 這種做法在臨床實踐中較少被記錄;

      • 不同血鉀范圍的耐受程度不同,其存在的獲益與危害未知,可能可以通過隨機對照試驗進行評估。

      停用升高血鉀的藥物,如 RAAS 阻滯劑等
      • 常用的措施,但對結局的影響未知

      排鉀利尿劑
      • 依據腎功能不同而選擇;

      • 隨機對照試驗證據顯示,在保持殘余腎功能的腹透患者中,排鉀利尿劑對其血鉀沒有影響;

      • 小樣本前后對照試驗提示,在 GFR <20 ml/min per 1.73 m2 的患者中,美托拉宗仍有利鉀作用,但噻嗪類利尿則無作用;

      • 不清楚排鉀的實際效果和預測性有限;

      • 最清晰的作用是利尿或者是額外的降壓效果;

      • 在比較試驗中,GFR <20 ml/min per 1.73 m2 的患者中,高劑量的呋塞米比美托拉宗的利鉀效果更佳。

      鹽皮質激素激動劑
      • 依據腎功能不同而選擇;

      • 作用弱(小樣本觀察性和臨床試驗),其有效性在不同研究中不一致;

      • 考慮在終末期腎臟病患者中,拮抗鹽皮質激素可能降低心血管事件,使用鹽皮質激素激動劑可能是有害的

      胃腸排鉀劑
      • 潛在的治療選擇;

      • 較少證據;

      • 一項小樣本前后對照研究發現通過通便劑使每日大便從 1 次增加到 2-4 次,不誘導腹瀉,能使血鉀從 5.9±0.2 下降至 5.5±0.2 mmol/l 。

      糾正同時出現的酸中毒
      • 證據不足

      使用低鉀透析液
      • 觀察性研究提示,使用鉀濃度<2 mmol/l 透析液并存在高透析液梯度時,增加死亡、心律失常和急診就診的風險

      老式鉀結合劑: 聚苯乙烯磺酸鈉(SPS)
      • 上市后研究提示存在罕發但嚴重的胃腸道不良反應。

      • 美國 FDA 在 2009 年警告不能與山梨糖醇合用;

      • 只能在腸道功能正常的患者中使用;

      • 缺乏隨機對照試驗評估其效力;

      • 與其他口服藥物的服用,應當在服用 SPS 前或后至少 3 小時以上,對于存在胃癱患者,至少相隔 6 小時以上;

      新型鉀結合劑: patiromer,
      zirconium cyclosilicate
      • 在長達 12 月的觀察期內,降低高鉀血癥的發生率;

      • 有關不良反應的觀察,只觀察至 12 個月內;

      • 缺乏大型的上市后研究;

      • Patiromer 與其他藥物結合;與其他口服藥物的服用,應當在服用 patiromer 前或后至少 3 小時以上

      • Zirconium cyclosilicate 對生物利用度依賴胃 Ph 值的藥物產生影響;這些藥物應在服用 zirconium cyclosilicate 前或后至少 2 小時以上服用。


      以上是 KDOQI 血鉀共識的部分主要內容,更多的細節,請進一步閱讀其英文原版。

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      編輯: 徐德宇

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